2017年09月25日  星期一  
        

板芙镇率先探索“互联网+慢病管理”模式推进社区卫生服务工作取得实效


板芙镇在全市创新使用“互联网+慢病管理”模式,利用网络智能血压计为居民开展慢病管理服务,取得初步成效,为镇区推进社区卫生服务工作做出了有益的探索。

一、基本情况

智能血压计,具有实时传输测量结果、微信互联、远程智能实时监测血压、长期血压趋势与记录等智能功能。便于患者、签约的家庭医生、患者家属科学监管高血压患者的血压。

2016年12月30日,板芙镇社区卫生服务中心为患者免费发放第一批24台智能血压计,在全市率先将智能血压计引入家庭医生式服务工作当中。截止2017年7月,全镇共免费发放202台智能血压计给辖区高血压患者,占全镇在管高血压患者的12.8%。社区卫生服务中心利用该仪器展开远程智能实时监测患者测量结果,作出长期血压趋势和记录,帮助患者实行自我健康管理,并提供社区医疗服务。经过7个月的实践,中心共得到了16961人次的测量数据,成功干预了89名高血压患者、特殊干预9名高血压患者,避免了患者走向重症,收到了良好的社会效果。

二、主要做法

1、确定服务对象。板芙镇目前共有建册在管高血压病患者1710人。镇社区卫生服务中心采取患者自愿的原则,在全镇建册在管、有需求的高血压病患者挑选出依从性较好的患者,作为服务对象。

2、试点先行示范。板芙镇以社区卫生服务中心为试点,于2016年12月,购买了第一批24台自我监测电子血压分析仪(智能血压计),免费发放给辖区内24名高血压患者使用。此后历时1个多月,中心组织医务人员,通过网络监测患者血压值变化、电话随访联系、门诊就诊测量及上门随访等途径,收集汇总了群众的血压数据和宝贵建议,作出阶段性总结并将反馈意见通过站长会议、全体会议及文件形式传达给各站点及站长。之后,借鉴试点经验,此项工作逐步推向全镇10个社区卫生服务站点。

3、规范操作流程。

一是开展前期干预。包括:第一步,由临床医师为患者讲解免费发放血压计的用途、定时自我监测血压的好处及血压计的详细使用方法。第二步,医务人员为患者现场提供身高、体重、血压的测量,以及健康咨询、义诊。第三步,医务人员为签署了知情同意书的高血压患者发放智能血压计。第四步,开展健康宣教讲座,1-7月,全镇共开展相关健康讲座10场次。

二是开展服务跟踪。患者利用智能血压计居家监测自身血压,患者自我测量值实时传输至社区门诊医生的电脑网络系统中,网络医生助手作出患者长期血压趋势和记录,医生即时了解患者的血压情况,并就发现的问题及时与患者作出沟通、提出生活方式改善建议及用药方案调整等。24小时医患双方随时互动,如有需要,临床医生作出及时干预,为患者提供即时服务。

三、初步成效

1、利用“互联网+慢病管理”,有效地提高了患者个人健康自主管理率。使用智能血压计,高血压患者可以居家定时监测自己的血压变动,医生也能即时了解患者的血压情况,有效地提高了患者的血压控制率,降低了高血压致并发症致残等风险。此外,智能血压计还可以用于监测其他家庭成员血压值,这对于目前高血压患病年轻化的态势很有及时发现和监测意义。目前,板芙社区卫生服务中心已对202名领取智能血压计的人员进行有效的慢病管理,通过建立专项档案,实时监测患者的相关指标,进行分级管理,一旦出现异常数据,经过专业管理医生或医生助手及时联系患者、调整治疗方案,同时医护人员会为患者提供关于慢性病管理方面的相关知识,适时提醒慢性病患者加强自我管理。

2、利用“互联网+慢病管理”,有效地解决了镇医联体建设和双向转诊难的问题。在辖区内全面铺开智能血压计的推广使用工作,更能将患者留在社区,纳入社区高血压患者管理并提供国家基本公共卫生服务,将国家基本公共卫生服务惠及更广大的群众。对于真正有住院需求的高血压患者,中心安排专业的医生继续跟踪病人的疾病进展,帮助病人管控治疗之后的生活方式,这样做,有效地减轻了社区卫生服务中心的基本医疗服务压力,解决了我镇慢病社区首诊、双向转诊问题,同时,还显著降低了患者医疗费用,符合预防为主、防治结合的医改方向。

3、利用“互联网+慢病管理”,有效地解决了“医疗服务最后一公里”的问题。开展远程智能实时监测、实时传输测量结果,微信互联,使居民慢病管理同时实现了患者自我健康管理、社区医生跟踪结合,打造了“家庭医生在身边,健康快乐每一天”的医疗服务体验,真正成为了贴身的健康管家。目前,板芙镇社区已成功干预9名高血压患者,均是中心医生、医生助手定时监测、异常警报后发现的,避免了患者发展为心脑血管事件(急性心肌梗塞、脑中风等),走向重症。“互联网+慢病管理”的模式能随时查询患者的数据,能对患者的健康情况做出更准确的预估分析并提供更及时的干预,有效地帮助患者实现了健康生活方式。




板芙镇卫生和计划生育局

2017年8月11日





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